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發佈日期:2015-04-04
[醫師專欄] PDA - 不能有任何閃失的胸腔外科手術

        對胸腔手術,外科醫師大抵面臨相當大的期待與壓力。

會將寶貝,交到外科醫生手上定生死的飼主而言,這毛小孩等同是家裏的一分子,備受寵愛與呵護,進開刀房之前,醫師講解了一切可能發生的併發症與風險性, 最後飼主一定會說:「 醫師拜託您了,我沒有辦法想像沒有他的日子。」主刀的外科醫生除了概括承受外,還得積極的磨練技術同時尋求更安全的手術方式,來保障自身的身家安全。

 

 

【圖一】左側胸壁短軸超音波斷面,可見一噴射狀血流由下行主動脈往肺動脈方向灌注, 流速疾快而呈現黃紅藍相間的馬賽克血流。

 

       在獸醫胸腔外的領域,常常面對的不外乎:先天動脈導管開放(俗稱PDA),心絲蟲引起的腔靜脈症候群,右動脈弓永存(PRAA).....這些疾病的共同點就是"不手術的風險遠大於手術的風險",畜主常常聚焦在手術的併發症而一再漠視不手術所引起的左心室衰竭丶心絲蟲併發的肺動脈栓塞、血管内溶血等等;一味地觀察與等待奇蹟…結果是~眼巴巴地望著患者一一死去⋯;隨著心臓超音波的普及,對心臟疾病的認識與了解有極大的進展,透過心臟掃描篩選出可以手術的病例,然後交給一個有經驗的外科團隊執行手術,大部分會得到一個三贏的美滿結局。以PDA為例,醫師在聽診時,約莫可以知道在左側心基部的位置可以聽到一個連續性的機械性雜音(聽過的醫師應該都終生難忘),透過心臟超音波去評估肺動脈與主動脈之間的壓力差丶左心功能衡量;只要肺部壓力不要大到分流的血液由右向左,基本上愈早手術,成功率越高。

 

 

【圖二】 同圖一的超音波斷面,以cw都普樂模式,測量分流的血液流速,

              可以偵測出典型的連續性梯型波形,最高流速為600cm/sec

      目前,高雄中興動物醫院已經成功完成八例PDA開胸手術、八十五例心絲蟲夾蟲手術丶三例PRAA手術(統計到2015.01.23),PDA病例手術成功率百分之百 ,儘管有些手術過程幾經波折(動脈導管破裂 導管的不完全結紮....) ,最後,幸運的不辱畜主所交付的使命;除此之外,經頸靜脈心絲蟲夾蟲的成功率也維持在86%的水平以上 , 在執行手術的同時,一些該注意的細節,藥物,手術通路等等,接下來,用自問自答的方式來與各位先進分享:

 

 

【圖三】  剛完成第二例PDA手術後 醫療團隊合影

 

 

PDA術前的評估

 

      術前的評估,包括基本的身體檢查,procyte, 血清生化以外,最重要的首推多普勒心臟超音波的檢查。評估的重點多在過度循環的肺部血流是否有造成左心過度負荷的一情形;大多數的PDA是主動脈向肺動脈的分流(left to right),某些特定的病例可能會出現右向左的分流,當肺部高壓逆轉了血流方向時…若術者不查,手術把動脈導管封閉,將造成患者死亡的嚴重後果⋯

 

手術中動脈導管破了怎麼辦?

 

    術中動脈導管的破裂是PDA手術最嚴重的併發症。在正常狀況下,動脈導管在出生後幾天內會自然的封閉,唯有動脈導管異常的個體,常因為動脈壁過於脆弱導致術中破裂;在過去主刀的八個PDA開胸手術中,出現過一次導管破裂大出血;一位六公斤的吉娃娃患者,組織結構分級為grade 6,在剝離PDA瞬間爆血,不到三秒鐘的時間,血液已瀰漫整個胸腔…此刻,只能快速以止血钳止住出血點,馬上輸血150CC,那偌大的心臟從一秒搏動二百下,下降到每秒十五下…眼看就要失去她了…在強力的輸血下,輸入的血量再度水及時地充盈左心,收縮壓由監控不到,再次站上130Mmhg⋯

    在經歷了一次生離與死別,慶幸在術前有備了血液;在這種狀態下,已經無法用標準模式去紮掉動脈導管;我選擇的是另一種手術通路⋯Jackson approach:先從PDA的右側進入,以左手食指剝離下行主動脈下的肌膜,藉以繞道主動脈下方,PDA左邊也用相同方法,如此即可避開脆弱的動脈導管,順利完成ligation

 

【圖四】  假若不慎弄破動脈導管,建議,先以止血鉗夾住出血點,

               必要時,緊急輸血;至於出血的地方,以血管夾或帶有補片的不可吸收線材與以縫合

 

 

【圖五】 PDA的管徑型態以及彈性組織的分布因個體差異 ,其實變化頗大,

              在手術當中應以指尖觸診,先對PDA作組織系統分級,可以大幅降低手術風險

 

 

【圖六】 grade 5以及 gdade 6 的PDA 個人建議以Jackson-Henderson 法來預防動脈導管破裂

 

為什麼動脈導管不會閉合?

        組織結構的異常是主要的因素,在正常的動脈導管的切片下,可以看到主動脈、肺動脈丶PDA,動脈導管因為缺乏完整的肌肉層組織,在胎兒出生後,肺臓組織主動正常運轉,這個異常分佈的肌肉組織無法阻斷來自主動脈的強大血流,進而形成永久性動脈導管開放。

        異常的彈力層組織取代正常的肌肉層,在教科書上也將它們分成六個等級(如圖),彈力層分佈體積愈大,相對愈脆弱⋯執刀者,在術中應該以食指指尖去感受彈力層的分佈,在心中自我分級,減少術中大出血的機會。

 

 

【圖七】 正常的PDA 組織切片

 

 

 

 

 

【圖八】  grade 5 的動脈導管組織病變

 

 

 

 

何時是手術時機?

        基本上,PDA患者尚未發展到左心衰竭或者右向左分流之前,愈早動手術,長遠來看,預後愈好。在動脈導管開放的狀況之下,肺臟承受過量的血液負擔。長期下來,一方面導致肺部血管阻力上升;另一方面,引發左心衰竭丶肺水腫,這種致命性的症狀何時會發生呢?平均來說,一歲以前就可能發展到心衰竭的程度。

  其實早期的PDA並不難診斷,善用聽診器,觸診胸壁,在新生的幼犬,應該有九成以上的檢出率。早期診斷的話,大約三月齡以上就可以進行手術。

 

開胸結紮好?還是心導管好?

       目前PDA的手術,有相當多的選擇,包括傳統的開胸手術丶小傷口的心導管手術丶微創的胸腔鏡手術,都有相當不錯的預後,取決於手術者的一個習慣方式。隨著這個毛小孩在家中地位逐漸的提升,有不少的家長慢慢會選擇導管的方式,降低疼痛;只是,導管的手術設備過於昂貴(預估要八百萬台弊),手術的技術也需要長時間的臨床經驗累積,期待不久的未來,獸醫師也可以用介入手術的方式,來治療一些先天血管異常或者腫瘤方面的疾病。

 

 

【圖九】PDA 結紮手術示意圖

 

 

 

【圖十】五歲的公約克夏 , 三年前被診斷為先天性心臟病合併心衰竭, 醫師判定"不可能治癒" ;由於當時病況的確很糟,診治之後, 建議導管介入治療 遂轉診國立中興大學:幸賴中興大學詹益萍醫師及台中榮總傅醫師合力以導管手術將這1.2公斤的小生命 "完全治癒"

 

 

 

PDA    V.S   PRAA

      相較於PDA,PRAA是比較陌生的,所謂的PRAA,指的是右動脈弓的永存,使得食道被環繞在封閉的動脈導管以及右動脈弓之間。

發病年齡,往往都在二到三個月大,通常都是長時間的慢性嘔吐、極度消瘦丶極度飢餓來醫院就診,x光是最好的診斷工具,除了明顕的食道擴張(心基部之前),常常可以發現吸入性肺炎的胸腔影像。

 

 

【圖十一】兩個月大的米克斯幼犬, x光下發現食道在心基部之前擴張

 

手術的方法,大致上,與PDA的手術雷同;一樣可以選擇胸腔鏡或者傳統的開胸手術,值得一提的是,兩個月大的幼犬食道壁相當的薄,同時嚴重擴張,在術野底下,心胞膜、肌膜、食道壁,看起來是幾乎一模一樣,區別的方法是胃鏡的使用,藉由內視鏡的光源定位食道的通路,果斷地切除動脈導管韌帶,完成手術。

 

 

 

【圖十二】退化的動脈導管韌帶 手術時 小心翼翼的分離此一韌帶

 

 

 

PDA的麻醉控管

        根據術前的評估,心臟的檢察數據等等,做客製化的麻醉計畫;以下整理出教科書方法供各位先進參考;術前處置如下:

Keep animal calm

Avoid sedatives in dyspneic or depressed patients

If patient is anxious, give:

Midazolam (0.1-0.2 mg/kg IV, IM) or

Diazepam (0.1-0.2 mg/kg IV)

 

If patient is not depressed or dyspneic, then give

Morphine (0.1-0.2 mg/kg IV or 0.2-0.4 mg/kg IM), or

Buprenorphine (0.005-0.02 mg/kg IV, IM)

Avoid α2-agonists and acepromazine

 

Isoflurane plus

Fentanyl (2-10 µg/kg IV  in dogs ) for short-term pain relief

Fentanyl CRI (1-5 µg/kg IV loading dose, then 2-30 µg/kg/hr), or

Buprenorphine (0.005-0.02 mg/kg IV PRN)

For hypotension (to keep MAP 60 mmHg), give dobutamine, or epinephrine as needed.

Keep heart rate in high normal range. For bradycardia, give: Glycopyrrolate (0.005-0.01 mg/kg I high normal range. For bradycardia, give: Glycopyrrolate (0.005-0.01 mg/kg

 

 

 

【圖十三】以擴胸器將第五肋間撐開 穿線處即是愈結紮的PDA導管

      由於患者本身就是具有心衰竭的風險,術前、術中、術後,都應該嚴密的監控血壓丶尿量、體溫、血液氣體變化…尤其是結紮後血液動力學的改變。

      在外科的概念,以手術刀來治療患者的病痛,術後馬上治癒患者的疾病,這是外科迷人的地方。慢慢地,廣義的"手術刀"不再是二面刃,尤其PDA手術;取而涵蓋的包括有導管丶胸腔鏡、血管㚒、ishihara forcep.....,藉著廣義的"手術刀",術者熟練的技巧,在麻醉醫生的全身監控之下,手術團隊猶如交響樂團般~時而緊湊⋯⋯時而沈默⋯患者的心跳聲、生理監視器的波型⋯牽動著外科醫生敏銳的神經;一剎那,動脈導管的封閉,消失的机械性雜音;佈滿等號的右心房,隨著心絲蟲的取出,等號消失在螢幕上…此刻,"不能有任何閃失"的念頭逐漸散去,"關麻醉,計算排尿量,隨時監督心電圖,毎30分鐘抽一次胸管…"

      在"不能有任何的閃失"的念頭下,分工細膩的手術團隊越來越顯得重要;手術前,心臟科醫師要評估術前的患者狀態、手術中麻醉醫師的麻醉控管,才能夠讓執刀者在心無旁鶩的狀況下進行手術(大家都有經驗:一邊手術,一邊看生理監視器很容易出差錯),術中萬一大出血,住院醫師要能及時地完成輸血程序,在手術完成後,有經驗的醫助擔任收尾的責任,提供有品質的看護及營養補充,加快復原速度。唯有完美的團隊合作才能完成"不能有任何閃失"的任務。

 

 

醫師簡介

       張益福醫生,畢業於國立中興大學獸醫學系,同年以優異的成績考上國家軍犬中心獸醫預官。在軍犬中心擔任醫官期間,奠定了張醫師在膝蓋骨異位手術與髖關節手術的基礎。在整個獸醫的養成訓練與自我進修部分,過程與歷練如下:

 

德國慕尼黑大學研習

國軍軍犬醫院院長

高雄醫學院牙醫系肄業

中華民國獸醫內科丶外科醫學會

ISFM 國際貓病醫學會

高雄中興動物醫院總院長

 

除了例行的門診以外,張醫師也積極參加國際的學術研討會;在拓展國際視野的同時,不斷的提升中興動物醫院在獸醫界醫療水平⋯近來臨床醫療興趣,聚焦在心臟、腫瘤丶骨科…目前完成難度較高的手術有:經頸靜脈心絲蟲心臟夾蟲手術85例,犬先天性動脈導管永存(俗稱PDA) 8例、膝蓋骨異位手術253例…

 

 

參考文獻

1 Compendium , september 2010, Patent Ductus Arteriosus in dogs

2 Small Animal surgery chapter 28 Surgery of the Cardiovascular System 857-877

3 canine Patent Ductus Arteriosus Ligation Repair -YouTube

4  Patent Ductus Arteriosus -VET Surgery Central