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發佈日期:2020-03-30
介入微創手術在小動物心臟疾病之運用(一)

介入微創手術在小動物心臟疾病之運用

 

高雄中興動物醫院
   張益福醫師

 

 

在醫療的歷史軌跡中,所有的外科治療從"打開來看"一路發展,看到什麼障礙,病變,團塊
以手術刀切除的方式移除不正常的組織,建設恢復正常的功能。只是在破壞的過程,部分身體狀況
不佳或年老的患者無法耐過醫療過程,非但如此,這種積極醫療行為,可能加速了患者的死亡,甚
至醫病間的對立。

 

 

圖-、PDA動脈導管的介入性治療,經由股動脈 ,建立血管鞘通道,導管經由此通道放入安普拉茲 關閉器(ACDO)達到阻塞分流血管的目的 。

 

"利用正常管腔的通道",比如:氣管塌陷的約克夏,使用氣管支架的導入,防止致命性的呼吸困難;

惡性攝護腺癌的患者,藉由尿道支架的植入,來緩解排尿的困難。

都可以大輻減少正常組織的傷害,簡化醫療流程,縮短住院時間,降低死亡率,

微創介入治療是未來發展的趨勢,在未來,可能除了內科、外科以外,介入治療將成為第三大被使用的治療學。

人類醫學如此,動物醫療也不例外,

經由動物正常的通道,如血管、氣管,尿道,食道、腸胃道等自然管道,

進行傳統外科需要披荊斬棘,才到得了的地方。

 

 

圖二 目前介入治療在獸醫的運用上,大多用在氣管支架、尿道支架、動脈導管支架。

左上a:進行介 入治療的模擬實作。右上b:PDA血管照影。左下c:ACDO的釋放。右下d:氣管支架的釋放。

 

 

二 PDA(動脈導管永存)介入治療PDA的臨床診斷

檢查PDA最基本的方法就是詳細的胸腔聼診。

此外,其他影像學的檢查,如超音波、血管照影 等,

可以分辨PDA的型態以及血液動力學方面的異常。

(一)胸腔聽診

從主動脈向肺動脈(左向右)分流的PDA,整個胸腔輕易地可以聽到,連續性機械雜音,雜音最強的地方,

位於左側心基部第三或第四肋間處,觸診胸前,可以感受到明顯的心前震顫,股動脈強 烈的水錘脈。

少數右向左分流者,心基部舒張期雜音、第二心音分裂、甚至沒有雜音,

在臨床上, 反而容易被忽略而錯失治療的機會。

(二)胸腔X

可以評估PDA在疾病進行當中,心臟及肺部的結構性變化。

管徑愈粗的PDA或年紀越大的PDA,患者會有較明顯的影像學上變化;典型的變化包括左心房丶左心室、動脈弓、肺動脈幹的擴 大,

在背腹照的X光檢查,由於動脈弓在PDA導管附近膨大,使得心臟往前延伸,擴張的左心室導致心臟的外型向後拉長。

但是這些明顯的變化並不見得在PDA的初期可以被發現,而PDA分流所帶來 的血液過度循環,造成肺部的血管擴張。

在側躺的X光檢查,氣管被擴大的心臓往背側抬高,迫使心 臟與胸骨的接觸面積擴大。

(三)嘟卜勒彩色超音波

心臟超音波的檢查,除了印證X光檢查上心臟外型的變化,

更重要的是,藉由彩色杜普樂的分析,深 入的了解PDA在肺動脈端的流速、是否有右向左分流?

肺高壓的血液動力學證據?PDA管管徑的大 小?甚至量化分流的數據,

計算Qp/Qs值(須由有經驗的心臟科醫師執行,避免錯誤的測量與計 算,造成誤判。)

 

圖三、左側躺,短軸肺動脈流出路徑,可見血流由PDA管腔往肺動脈分流。

 

圖四、經由胸腔的二維超音波影像測量PDA在肺動脈端入口的管徑大小,

準確度不如血管攝影或是 食道超音波的檢查,卻是最不侵入式的量測方法。

 

(四)血管攝影

此一檢查的主要目的,在於確認P D A管徑在結構上的型態,

如圖分成Type lType 2AType2BType 3,其中以Type2A為最常見的一種型態,也是介入治療最常運用的一種型態。

type 3,由於結構上的關係,無法用線圈或者安普拉茲關閉器阻塞PDA

因此,血管攝影分類上,如果是第 三型,一般以開胸外科手術為主要的治療方式。

介入手術併發症

  介入治療儘管傷口小、風險低,但也不是全然沒有併發症,整個介入治療的過程可能有一些潛在的不良反應,
有經驗的醫師需特別注意:

1、操作不慎,引起空氣栓子

                2、介入過程中,組織的炎症引發發燒

3、藥物或顯影劑的過敏反應

   4、手術當中的高血壓或低血壓

                                        5、先天的血管異常加上操作不當可能導致血管穿孔

                                                6、親水性導絲或導管在經過心臓的過程中引發心律不整

               7、操作過程感染導致細菌性心內膜炎

8、血栓的形成及血管阻塞

 

 

                  9、coil or Amplatz 脫落導致肺動脈栓塞

                 10、阻塞不完全導致局部血流分流残留

  其中910是比較常見的併發症

圖五、經股動脈血管攝影,顯影劑經導管由主動脈注入,順著血流流入PDA管腔,藉由此一影像將PDA分成四種不同的型態。

 

動脈導管的治療主要就是要阻斷主動脈分流到肺動脈幹的異常血管,治療的方法主要有兩種,

一 種是外科開胸結紮,另外一種就是藉由原有的血管通道,置入阻塞設備來達到結紮的目地。

介入治 療部分,目前主流的治療分coil ACDO 二種。

1、Coil

  是一種不銹鋼絲線圈,圍繞一層合成䊹維所形成的阻塞器。如何建立血管內與操作者之間的通
道呢?由於治療大部分由股動脈進入,首先需要在股動脈上建立血管鞘,步驟如下:

 

圖六、經頸動脈的內外腸股動脈照影,PDA介入的動脈,一般以外股動脈為主。

 

藉由建立好的血管鞘通道,導入0.35mm 直徑的親水性導絲(guild wire),在透視照影下,

延伸到 主動脈的基部,接下來,沿著導絲,將4Fr的豬尾巴導管帶領到動脈導管位於主動脈的入口前緣約1~3公分,

由導管的入口,注入每公斤mg omipague 顯影劑 ,同時在Carm的動態攝影之下,判別 是哪一型的動脈導管永存,

計算緊鄰肺動脈幹這一端的入口直徑,同時來選擇最適當的coil的大小。

一般coil的直徑是二倍的PDA出口直徑,在選定coil大小之後,經由4Fr angled Berenstein catheter抵達動脈導管的分流處,

在穿過動脈導管進到肺動脈幹之後,先釋放3⁄4coil 之後,往回拉,使之卡 在PDA-肺動脈界面,之後coilPDA導管內完全地釋放。

放完coil 需要血管攝影或是利用經食道超 音波確認是否有殘留的分流,一般來說,可能需要2~3coil才能完成PDA栓塞。

 

 

圖七、4Fr 的血管鞘。

 

圖八、0.35親水性導絲,由一塑膠袖管收在4~5圈左右,方便操作引導。

 

 

圖九、被推出導管外的線圈,利用合成的纖維聚集血小板,形成栓子阻斷PDA分流。

 

 

圖十、改良式Seldinger 技術,在左大腿內側切開一 1.5公分切口,分離出外股動脈,再以21G動脈 針穿刺,埋入預備好的血管鞘。

 

圖 十一、二歲,1.2 Kg的迷你約克夏,置入三個coil 線圈才完成完全阻塞導管