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發佈日期:2020-03-30
介入微創手術在小動物心臟疾病之運用(續)
 
介入微創手術在小動物心臟疾病之運用

 

高雄中興動物醫院
   張益福醫師

 

2 、ACDO

 

是一種改良型動脈導管阻塞器,順應犬隻動脈導管的結構所設計。

介入方式與coil 雷同,運用Sildinger method,置入血管鞘,小型犬大約是使用4Fr 短的血管鞘。

操作上不同的是,在血管照影 算出PDA型態及直徑大小後,更換長的血管鞘我是輸送ACDO的專用導管,

(如圖⋯),當ACDO被術者送到肺動脈幹後,先推出ACDO的前緣(如圖),

使其卡住PDA入肺動脈的入口,隨後才釋 放ACDO的第二部分,完成阻塞的治療。

 

圖十二、被推出導管外的ACDO阻塞器

 

圖十三、介入治療之前先準備好,整個介入程序中所需要的導絲、導管、各種尺寸的ACDO、顯影 劑等。

 

 

圖十四、GE 350mg I/ml OMNIPAQUE照影,大約注入速度1cc/sec

實施A C D O置放前後的動 脈導管攝影,術後的造影速度可以遠小於術前的顯影。

 

圖十五、完成釋放之後的ACDO,導絲暫時不分離,停留20分鐘左右讓血液中的血小板跟ACDO行 成完全緊密的結合。

 

圖十六、術後三天,以超音波經胸腔的檢查影像,可見ACDO卡在動脈導管及肺動脈交界,

彩色嘟 卜勒檢查再次確認沒有血液分流到肺動脈。

 

圖十七、釋放ACDO後,施打照影劑確定阻塞部位沒有滲漏。

 

 

表一:PDA各種治療方式優缺點比較。

 

三、PS 肺動脈狹窄氣球擴張術

肺動脈狹窄是第三常見的先天性心臟病,在心臟超音波檢查時,

假如嘟卜樂測量的壓力差大於80毫米汞柱以上,這類的肺動脈狹窄就會被認為會有明顯的臨床症狀,

甚至有猝死的可能性;介入 式的氣球擴張術,可能是目前安全性高而且可以辦得到的一種手術方式。

肺動脈狹窄一般分三個類型,瓣膜下、瓣膜、瓣膜上等三種,

臨床上,氣球擴張術在瓣膜型的手術 上效果最為明顯。

進行氣球擴張術之前,患者先以 beta-blockers (atenolol 1 mg/kg PO q12h)治療至少二週,

就如同前面的介入操作方法類似,以Modified Seldinger 在透視攝影引導下,

置入血管鞘,0.35的親 水性導絲到肺動脈狹窄的位置,隨後以4Fr的豬尾巴導管照影測量肺動脈狹窄處的直徑。

一般以測量 值的1.2~1.5倍為氣球支架的直徑。在支架手術之後,Beta blockers 需要持續治療至少6個月的時 間。

 

 

圖十八、氣球支架經頸動脈進入右心房,穿過右心室,進到肺動脈狹窄處,
將含有部分顯影劑的氣體注入氣球,將狹窄處擴張。

 

四、心房中隔缺損(ASD)

心房中膈缺損在人類的發生率比狗要高,大約佔了所有先天性心臟病的5%15%

相對的,在 狗發生率只佔所有先天性疾病的0.7%3.7%

在傳統手術方面利用體外循環機的輔助開軒治療新房 中隔缺損,曾經有文獻報告,

然而,因為手術費用高、死亡率高、設備成本高,這臨床治療上並沒 有被普遍的應用。

隨著介入治療的進步,第一個使用A S O(Amplatz atrial septal occluder )經動脈 介入將心房缺損封閉的狗患者,

2005年被發表。所使用的方法是:患者左側躺,導管藉由modified Seldinger technique 由右頸動脈置入,

在經食道超音波、動態透視全程監控下,將A S O的設備適當的釋放,同時穩定地卡在心房中隔的心肌上。

ASO釋放的技術,需要不斷的練習,才能 提高手術的成功率,釋放不佳的S O可能會脫落,

導致嚴重的阻塞性後遺症,掉落的ASO必須用snare ,小心地從血管中挾出。

 

 

五、主動脈狹窄(AS)

屬於第二常見的先天性心臟病,大多數發生在大型犬,絶大多數的病例屬於輕度,勿需進行手術。
嚴重狹窄者,出現無力或是昏倒的症狀,需要評估手術的可能性,
目前獸醫可以進行緩解性治療的氣球擴張術,若是瓣膜下或是瓣膜上嚴重狹窄者,
只有極少數的獸醫可以善用體外循環機進行主動脈瓣整型及置換手術。

 

六、心室中隔缺損 (VSD

只有在嚴重缺損且預期很快發展成心衰竭的患者需要考慮手術,可以結合開胸及導管技術來提高手術成功率,

奈何受限於技術及設備,在這方面的手術方式尚未普遍運用在獸醫臨床醫療。

 

七、心絲蟲夾蟲手術(heart worms)

心絲蟲治療最好的方法就是每月例行的預防藥,即使獸醫師一再地強調及衛教,仍然有一定的心 絲蟲感染比率,

甚至阻塞併發肺臟栓塞、肺高壓,更甚者,造成致命性 的腔靜脈症 候群。

當病況惡 化到此一症候 群,手術移除栓塞的蟲體是目前降低死亡率及 減少併發症最 好 的方法 ;

許多醫師提 出 各種不同的解 決 方案, 如ishihara forcep,endoscopic grasping baskets,tripoid forces ,home made catheter wire loop,

都成功地移除血管中過度負擔的蟲體。許多文獻報告也指出,在腔靜脈症 候群癹生時,進行手術移除者,

存活時間及併發症的減少都有明顯的差異;根據術者的習慣,超音 波的輔助及C型臂透視引導都是可行的方法。

 

 

筆者院內使用的抓取鉗以Ishihara forces 及 endoscopicBasket 為主,

導引工具則依蟲體阻塞部位而不同,蟲體如果在肺動脈幹,使用螢屏透視(C-arm) 搭配食道超音波(TEE),

蟲體佔據右心房時,離上腔靜脈近,則以經胸腔 超音波導引單獨完成即可。

手術前先以 clexane 治療3天,預防血栓的形成,假使合併有肺部動脈血栓,

predinisolone 1mg per kg,緩解免疫引起的肺栓塞症,降低麻醉的風險。

術前一小時給予midazolan +Fantanyl,前導麻 醉以afaxalonel前導麻醉鎮靜,

在氣管插管之後,以isoflurane 導入來維持麻醉深度。

患畜左側躺, 由右側頸動脈介入(或是右側臥,左側頸動脈進入),

介入程序之前,所有消毒部驟依循無菌操作 消毒後,以刀片沿皮膚切開約1.5公分傷口,

快速分離出頸靜脈,離心端的頸靜脈以血管夾夾住離 心端,近心端的頸靜脈,用2-0不可吸收線形成一個環,

控制抓取鉗,在進出血管的時候可以有效減 少血液流失。組織剪在頸靜脈横向剪開約0.3公分的窗口,

heparin-saline潤溼lshihara forcep,, 從窗口進入頸靜脈再進入右心房,在超音波導引下,

於心絲蟲聚集處,打開鉗口,抓取心絲蟲;一 般在4-5次左右可以大部分清除心絲蟲。

在某些心絲蟲病例,蟲體聚集在肺動脈引發嚴重肺高

在某些心絲蟲病例,蟲體聚集在肺動脈引發嚴重肺高壓,此 時使用的抓取鉗選用的是回收心臓用coil snare(如圖),

經上腔靜脈、右心房、右心室進入肺動 脈在螢屏攝影或是食道超音波引導下,挾取心絲蟲。

 

圖十九、五歳法國鬥牛,因為心絲蟲重度感染引發腔靜脈症候群,X光可見肺動脈幹及左肺動脈明顯 擴張。

 

圖二十、進行心絲蟲手術前,皮膚切創,分離出頸靜脈。

 

圖二十一、lshihara forcep進入右心房,在大量的心絲蟲蟲體附近,張開鱷口鉗。

圖二十二、ishihara forcep 鱷口鉗的特殊設計可以一次抓取大量蟲體,同時在不破壞蟲體下,

避免 立克次體(wabacha.spp)在蟲體體壁碎裂狀況下,大量釋出,引發栓塞性肺炎。


 

圖二十三、Carm 透視引導下,snare 介入肺動脈進行心絲蟲的移除。